Infirmier référent : quel rôle pour l’IDEL dans le parcours de soins à domicile ?

Qu’est-ce qu’un infirmier référent ?

L’infirmier référent est un infirmier désigné par les assurés, ou ayants-droits âgés de 16 ans ou plus, en ALD pour assurer un rôle particulier dans le suivi et la coordination de sa prise en charge.

Créé par la loi Valletoux de 2023, ce statut reconnaît davantage la place de l’infirmier dans le parcours de santé et notamment dans l’accompagnement des patients atteints d’une affection de longue durée (ALD).

Pour les infirmiers libéraux, cette reconnaissance s’inscrit dans la continuité d’une réalité déjà bien présente sur le terrain : l’IDEL est souvent l’un des professionnels de santé qui voit le malade le plus régulièrement sur site.

Cette proximité lui permet d’identifier une évolution clinique, de repérer certaines difficultés dans le maintien à domicile et de faciliter les échanges avec les autres professionnels participant à la prise en charge.

La liste des missions de l’infirmier référent et son rôle sont déterminés dans le décret du 22 mai 2026.

Pour devenir infirmier référent, c’est au malade d’en faire la démarche le cas échéant. Il doit faire la déclaration du suivi sur son compte AMELI pour compléter son dossier auprès de la CPAM

Que fait concrètement l’infirmier référent au quotidien ?

Dans la pratique, la mission d’infirmier référent repose sur plusieurs dimensions du métier d’IDEL.

1. Coordonner les différents acteurs autour du patient

Médecin traitant, pharmacien correspondant, kinésithérapeute, SSIAD, services d’aide à domicile, proches aidants…

Les malades atteints de pathologies chroniques ou en perte d’indépendance peuvent être accompagnés par de nombreux intervenants.

L’infirmier référent contribue à fluidifier la circulation des informations entre ces différents acteurs afin de favoriser une prise en charge cohérente au domicile et un bon partage des tâches.

Pour l’IDEL, cela implique notamment de savoir :

• identifier les spécialistes impliqués ;
• partager les informations pertinentes ;
• repérer les difficultés rencontrées au domicile ;
• alerter l’acteur approprié lorsque la situation le nécessite ;
• participer à la continuité du plan de soins et des actes médicaux.

2. Renforcer la surveillance clinique au domicile

La fréquence des passages au domicile place l’IDEL dans une position privilégiée pour observer l’évolution de l’état de santé du malade.

Une modification de l’état général, une évolution inhabituelle d’une plaie, une difficulté dans l’avancée du traitement, une diminution de l’indépendance ou l’apparition de nouveaux symptômes peuvent nécessiter une réévaluation de la situation.

Le rôle de l’infirmier référent renforce ainsi l’importance du raisonnement clinique infirmier et du repérage précoce des signes d’alerte.

L’objectif est notamment de favoriser une réaction adaptée face à une évolution de la situation et de transmettre rapidement les éléments utiles aux autres professionnels. C’est l’assurance d’une meilleure prise en charge pour le patient.

3. Sécuriser les retours à domicile après une hospitalisation

Le retour à domicile constitue souvent une période sensible du parcours de soins.

Après une intervention chirurgicale ou une hospitalisation, plusieurs éléments doivent parfois être coordonnés : surveillance clinique, traitements, soins techniques, douleur, mobilité, alimentation ou encore accessibilité et organisation du domicile dans le cas d’une personne devenant handicapée.

L’IDEL intervient alors au plus près du patient pour sécuriser cette transition entre l’établissement de santé et le domicile.

Cette dimension prend notamment tout son sens dans les prises en charge intégrant la RAAC, récupération améliorée après chirurgie, où la surveillance et l’accompagnement à domicile jouent un rôle important après la sortie.

Se former pour sécuriser les prises en charge post-opératoires

Pôle Formation Santé propose aux infirmiers libéraux de se former aux soins post-opératoires et à la RAAC, afin d’approfondir les connaissances nécessaires à la surveillance et au suivi du patient après son retour à domicile.

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4. Accompagner les malades atteints de maladies chroniques

Le rôle de référent prend également tout son sens auprès des patients qui nécessitent une surveillance sur une longue période.

Diabète, insuffisance cardiaque, pathologies respiratoires, cancer, maladies neurodégénératives : ces éléments imposent souvent à l’IDEL de combiner soins techniques, surveillance clinique et éducation du patient.

L’enjeu n’est donc pas seulement d’effectuer un soin, mais aussi d’accompagner le patient dans la gestion quotidienne de sa maladie.

Selon les situations, l’IDEL peut notamment être amené à :

• surveiller certains paramètres cliniques ;
• prévenir les complications ;
• favoriser l’observance du traitement ;
• renforcer l’indépendance du malade ;
• repérer une aggravation ;
• transmettre les informations utiles au médecin et aux autres spécialistes.

Actualiser ses connaissances sur les pathologies rencontrées au domicile

L’évolution de la façon d’opérer et des conditions de supervision à domicile rend la formation continue particulièrement importante pour les infirmiers libéraux.

Pôle Formation Santé propose différents modules permettant aux IDEL d’actualiser leurs connaissances sur les pathologies chroniques, la surveillance clinique les soins complexes à domicile et tout ce qui concerne la prévention et la consultation.

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La prescription infirmière

Depuis la publication au journal officiel de l’arrêté en date du 26 juin 2026, les infirmiers ont la possibilité de prescrire ou renouveler un certain nombre de médicaments, facilitant ainsi l’accompagnement à domicile du malade. La prise en main de ce sujet, ainsi que celui de la consultation infirmière, permet aux infirmier d’accéder à une nouvelle dimension de leur profession. Une belle avancée dans la reconnaissance de ce statut et du rôle majeur des infirmiers dans la prise en charge de la santé au quotidien.

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5. Prévenir la perte d’autonomie

Chez un individu âgée ou fragile, certains changements observés au domicile peuvent constituer des signaux importants : diminution de la mobilité, chute, modification de l’alimentation, difficultés dans les activités quotidiennes ou évolution de l’état général.

Parce qu’il intervient directement dans l’environnement de vie du malade, l’IDEL dispose d’une vision particulièrement concrète de son niveau d’indépendance. Il assure la bonne prise en charge et la suite des traitements, directement en condition sur le lieu de vie du malade.

Le rôle d’infirmier référent renforce ainsi sa participation au repérage de la fragilité et à la prévoyance concernant de la perte d’autonomie.

Développer ses compétences auprès d’un public âgé

L’accompagnement du vieillissement constitue une part importante de l’activité de nombreux cabinets infirmiers.

Des formations dédiées permettent d’approfondir le repérage de la fragilité, la réduction des risques et l’adaptation de la prise en charge d’un malade âgée à domicile.

6. Communiquer avec les proches aidants

À domicile, l’accompagnement ne concerne pas uniquement le patient.

Les proches participent parfois très activement au maintien à domicile : organisation des rendez-vous, traitements, alimentation, déplacements ou surveillance quotidienne.

L’IDEL peut alors évoluer en un interlocuteur de proximité pour expliquer la prise en charge et transmettre certains points utiles, tout en respectant le cadre et les droits du malade.

Cette relation nécessite de trouver le bon équilibre entre information, coordination et accompagnement, sans transférer aux aidants des responsabilités relevant des spécialistes de santé.

Quelles compétences sont particulièrement importantes pour l’IDEL référent ?

Devenir infirmier référent ne signifie donc pas simplement ajouter une nouvelle fonction administrative à son activité.

Cette mission mobilise directement plusieurs compétences centrales de l’exercice libéral :

• évaluation et raisonnement clinique ;
• coordination du parcours de soins ;
• transmissions ;
• surveillance des pathologies chroniques ;
• prévenir des complications ;
• éducation du patient ;
• prise en charge de la perte d’indépendance ;
• communication avec les aidants et les cadres de santé.

Certaines sont déjà mobilisées quotidiennement au cabinet. L’enjeu consiste surtout à les consolider et à les actualiser face à l’évolution des prises en charge à domicile.

Se former pour accompagner l’évolution du rôle de l’IDEL

Les missions confiées aux infirmiers libéraux évoluent progressivement vers des accompagnements nécessitants davantage de coordination, de surveillance et d’expertise clinique.

La formation continue permet d’accompagner cette évolution et de sécuriser les pratiques infirmières face aux situations rencontrées au domicile.

Pôle Formation Santé propose des sessions conçues pour les infirmiers libéraux autour notamment :

• des soins post-opératoires et de la RAAC ;
• des plaies et de la cicatrisation ;
• des pathologies chroniques ;
• de la personne âgée et de la perte d’indépendance ;
• des soins palliatifs ;
• de l’évaluation clinique ;
• des situations d’urgence ;
• de l’éducation thérapeutique du patient.

Selon les programmes et votre situation, certains formats peuvent bénéficier d’une prise en charge dans le cadre du DPC ou du FIF PL sous conditions.

FAQ : infirmier référent et exercice libéral

Comment devient-on infirmier référent d’un patient ?

La désignation repose sur le choix du patient et l’accord de l’infirmier. Cette désignation doit ensuite être formalisée selon les modalités prévues par le dispositif.

L’infirmier référent remplace-t-il le médecin traitant ?

Non. L’infirmier référent intervient dans son champ de compétences et participe à la coordination . Il ne se substitue pas au médecin traitant ou aux autres personnes impliquées dans la prise en charge.

Quel est l’intérêt du statut d’infirmier référent pour les IDEL ?

Le dispositif participe à la reconnaissance du rôle déjà largement exercé par les infirmiers libéraux dans le suivi des patients à domicile : surveillance, prévention, transmissions et coordination avec les autres acteurs.

Il renforce ainsi la place de l’IDEL comme professionnel de proximité au sein du parcours de soins.

Faut-il suivre une formation pour devenir infirmier référent ?

Le rôle mobilise plusieurs compétences importantes dans l’exercice libéral, notamment relatif à l’évaluation clinique, la coordination, la prévention et le suivi des patients atteints de maladies chroniques.

La formation continue permet notamment d’actualiser ces compétences et d’accompagner l’évolution des prises en charge au domicile.

À retenir

Pour l’IDEL, le rôle d’infirmier référent vient surtout formaliser une réalité du terrain : être au plus près du patient et contribuer à la continuité de son plan de soins à domicile, faire le lien entre tous les acteurs médicaux.

Coordonner les intervenants, repérer une évolution clinique, accompagner une maladie chronique, sécuriser un retour d’hospitalisation ou prévenir la perte d’autonomie sont autant de situations qui nécessitent des compétences régulièrement actualisées.

Pôle Formation Santé accompagne les infirmiers libéraux dans cette évolution avec des formations pensées autour des problématiques rencontrées directement au cabinet et au domicile.

Sources

[1] Loi n° 2023-1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels 

[2] Décret n° 2026-396 du 22 mai 2026